鼎冠策略低血糖竟会“伤心”？揭秘与心血管结局的致命关联

低血糖是糖尿病治疗中常见的并发症，反复或严重的低血糖可能诱发心律失常、心肌缺血，甚至导致患者死亡，尤其对伴有心血管基础疾病的患者风险更高。在近期召开的南京大学内分泌代谢学术年会上，福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授围绕“低血糖与心血管结局”这一话题，系统阐述了低血糖的定义及分级、与心血管结局的关联、潜在机制和管理建议鼎冠策略，旨在为临床实践提供循证依据，助力降低心血管风险并改善患者长期预后。

一

低血糖的定义及分级

国际低血糖研究组（IHSG）根据血糖水平及是否需要临床干预，对低血糖进行了新分类（表1），该分类有助于评估不同干预措施对低血糖事件的防治效果[1]。此后，IHSG的低血糖分类体系逐渐得到美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）及我国糖尿病指南的认可和采纳。2025年ADA将低血糖分为3个级别[2]：

1级：血糖<70 mg/dl（<3.9 mmol/L）和≥54 mg/dl（≥3.0 mmol/L）；

2级：血糖<54 mg/dl（<3.0 mmol/L）；

3级：以精神和/或身体功能改变为特征的严重事件，与血糖水平无关。

表1. IHSG对低血糖的新分类

2025 ADA指南着重指出鼎冠策略，持续血糖监测（CGM）是评估血糖控制的重要手段。其中，目标范围内时间（TIR）是血糖控制的重要考量指标之一（表2）。若采用动态血糖报告或血糖管理指标来评价血糖状况，建议将TIR＞70%且TBR（低于目标范围内时间）＜4%作为血糖控制目标。

表2. 临床工作中CGM的标准指标

二

低血糖与心血管结局的关联

多项研究已证实低血糖与心血管结局存在关联：

强化血糖控制与心血管事件：VADT研究纳入1791例2型糖尿病（T2DM）患者（年龄60.5±9.0岁，糖尿病病程11.5±7.5年，HbA 1c9.4%±2.0%），评估强化血糖控制对T2DM患者大血管和微血管并发症的影响[3]。发现近3个月内严重低血糖发作与主要心血管事件（ P=0.032）、心血管死亡率（ P=0.012）及全因死亡率（ P=0.024）增加相关；与强化治疗组（HbA 1c＜7.0%）相比，标准治疗组（HbA1c＜8.5%）严重低血糖后的全因死亡风险更高（HR=6.7，95%CI：2.7~16.6， P=0.019），且在心血管疾病（CVD）高风险人群中关联性更强。另一项中位随访5年的大规模ADVANCE研究在T2DM人群中也观察到了类似的结论，即严重低血糖会增加心血管事件及死亡率。与非严重低血糖相比，心血管相关死亡率的HR（95%CI）为3.79（2.36~6.08） [4]。值得注意的是，尽管DCCT[5]等大型临床研究在1型糖尿病患者中开展，但严重低血糖与心血管（CV）和全因死亡率风险增加的关系目前仍存争议。

低血糖与心衰风险：ACCORD研究针对9208例T2DM成年人，在随机化后的最初24个月内评估严重低血糖事件与心衰事件的关联。中位随访3年期间，共发生249起心力衰竭（HF）事件，需要医疗救助的严重低血糖患者发生心衰的相对风险较无低血糖事件人群高出68%（HR=1.68；95%CI：1.06~2.66），经对数秩检验，该差异具有统计学意义（ P<0.001），表明严重低血糖与心衰风险增加独立相关（图1） [6]。

图1. 严重低血糖与更高的HF累积发生率相关鼎冠策略

非严重低血糖（NSHE）与心血管结局：LEADER试验（一项双盲、随机、安慰剂对照的全球试验）将9340例T2DM心血管高危患者1:1随机分配至利拉鲁肽或安慰剂组，发现NSHEs次数增加时，主要不良心血管事件（MACE，HR=1.50，95%CI：1.01~2.23）、心血管死亡（HR=2.08，95%CI：1.17~3.70）和全因死亡（HR=1.80，95%CI：1.11~2.92）风险均增加（图2） [7]。此外，随NSHE频率升高（尤其是≥12次/年），严重低血糖和不良心血管结局的风险呈梯度升高，调整混杂因素后仍显著，提示高频率NSHE与不良心血管结局存在关联。

图2. NSHE与心血管结局的Cox比例风险模型时间依赖性协变量分析

三

低血糖影响心血管的可能机制

医源性或自发性低血糖发生后，机体防御性自我调节机制被激活以拮抗低血糖。但反复NSHE会削弱低血糖自主反应，伴随自主预警症状减弱，进而增加严重低血糖发生风险。低血糖时，大脑通过增加下丘脑腹内侧的γ-氨基丁酸浓度促进葡萄糖的摄取，以维持大脑功能，然而高浓度γ-氨基丁酸会降低神经系统对低血糖的反应性[8,9]。若延迟发现与干预，尤其对于糖尿病患者，其低血糖防御性自我调节机制可能存在缺陷，导致低血糖恶化，甚至引发意识障碍、昏迷或死亡[10,11]。

低血糖与心血管损伤的潜在病理生理机制包括促凝效应、促炎效应、氧化应激、心脏复极异常及心律失常，以及血流动力学变化与心肌缺血（图3）[12]。其中，胰岛素性低血糖诱发心源性猝死的机制可分为直接（循环中葡萄糖、钾等营养物质与胰岛素、肾上腺素和去甲肾上腺素等激素）和间接作用（自主神经支配）[13]。这些直接和间接作用可导致QT间期延长，而心源性猝死的发生源于心脏肾上腺素能信号增强，先引发窦性心动过速，继而进展为三度房室传导阻滞，最终因致命性心动过缓导致心肺衰竭与猝死。